西安国际医学中心医院严波医生获2023中国麻醉周短视频征集活动一等奖

2023中国麻醉周——敬畏生命医患同行讲好麻醉故事助力健康中国《围术期医学论坛》麻醉短视频征集活动,由国家卫生健康委人口文化发展中心主办,一等奖获得者为西安国际医学中心医院整形医院麻醉科严波医生,作品《快通道麻醉在耳再造一期手术中的应用》。

对“先天性耳郭畸形综合症”的患儿——“小耳宝宝”们来说,在耳再造一期围手术期中,麻醉医生的“保驾护航”是及其至关重要的环节,而患者以小朋友居多时,更需要麻醉医生创造良好的舒适化医疗环境与服务。

在视频中,西安国际医学中心医院整形医院麻醉科严波医生提出:“当我们在做麻醉的时候,常常需要思考3个问题。”

“第1个问题:是否安全,安全是根本。

第2个问题:是否舒适,舒适是目标。

第3个问题:是否先进,先进是方向。

而且我们还要弄清楚医患各方的需求是什么?即患者的需求是什么,主刀医生的需求是什么,麻醉医生的需求是什么?然后找一个平衡点,制定出个体化的麻醉方案。

耳再造手术是我们的一大特色,与之对应我们也形成了一套特色的麻醉方案。主刀医生对我们也有一些要求或者期望。”

作为耳再造一期手术的主刀医生之一,视频中,西安国际医学中心医院整形医院美容外科主任师俊莉,对耳再造一期手术做了简单的介绍。

西安国际医学中心医院整形医院美容外科主任师俊莉介绍耳再造一期手术

师主任说:“耳再造手术,通常分两到三期完成。第一期手术我们要在患耳这一侧进行扩张器的植入,等到皮肤的余量扩张充足以后,我们要进行第二期的耳再造手术,通常一期手术时间在25到30分钟,二期手术需要两个小时,三期手术需要25到30分钟左右。

在我们医院,耳再造手术量是非常大的,患者以7岁以上的小朋友居多,那么小孩子对于做手术这件事情本身是有恐惧的,这个时候如果能有麻醉团队的介入,对小孩的心理上是一个很好的安抚。

因为我们的手术量比较大,手术台周转比较快,手术时间也比较短,这个时候对麻醉团队就提出了很高的要求,一个好的麻醉方式及麻醉团队,能帮我们解决手术之前小朋友的焦虑问题,手术当中小朋友的疼痛问题,让他对手术没有任何阴影;还有手术医生能够顺利的进行手术操作,同时因为我们的病人量比较大,也能解决我们手术台的周转问题。”

严波医生还介绍到:“快通道麻醉在耳一期手术中的应用。

前面师主任讲耳一期手术就是在患者耳后植入一个扩张器,手术时间30分钟左右。

我们可以选择气管插管或者喉罩全麻,喉罩的舒适性要优于气管插管,但可靠性不如气管插管。这两种麻醉方法都需要控制呼吸,效率不高,舒适性也不是最佳。

除此之外,是否还有其它的麻醉方法呢?

借助于新的药物,新的气道管理工具,以及新的通气策略。

我们经过多年实践,摸索出一套“短平快”的麻醉方案。

该方案总结起来就是“静脉复合麻醉、保留自主呼吸、机械辅助通气”。

视频中,严波医生还特别展示了一个案例,患者8岁,身高140厘米,体重30公斤,拟行右侧耳后扩张器植入术。

通过常规安全核查,吸氧监护。泵注右美托咪定,然后给予艾司氯氨酮诱导,患者入睡后,插入鼻咽通气道,以呼气末二氧化碳波形规律或者呼吸气囊规律舒张为位置良好。

维持用药为:右美托咪定、瑞芬太尼,丙泊酚以及艾司氯氨酮。但是必须保留自主呼吸,然后把麻醉机调到IPPV模式,潮气量可以给到6～8ml/kg,呼吸频率儿童可以给20～25次/分,成人可以给到15～20次/分。

虽然鼻咽通气道不是密闭的,患者也有自主呼吸,但是在镇静状态下给予机械通气后,患者原有的呼吸节律极易被呼吸机牵着走,胸廓会随着麻醉机设定的参数而起伏,呼气末二氧化碳波形良好,甚至可以达到气管插管的水准,且不易发生人机对抗。如果此时把麻醉机改为手控模式,患者又开始按照自己的节律呼吸,这是个非常神奇的现象!

鼻咽通气道可以保持气道通畅,而机械通气可以提高分钟通气量,改善机体氧合并降低二氧化碳分压。

“我们计划在麻醉后30分钟进行血气分析,看看结果是否如我们所料?

随着手术的进展,我们有序的停止某个药物,直到结束前3～5分钟,停止所有麻醉药物。这样手术结束即刻患者是有自主呼吸的,3～5分钟后便可以唤醒,然后送恢复室。”

视频里,严波医生对今天的麻醉三个部分做了总结。

第一部分:用药方案,我们提出“drep”方案。

“d”代表右美托咪定

“r”代表瑞芬太尼

“e”代表艾司氯氨酮

“p”代表丙泊酚

这4个药要么起镇静作用,要么起镇痛作用,要么二者兼而有之,但是它们的作用靶点是不同的,这使得只需要使用一点点的药物就能获得满意的麻醉效果,同时又不容易发生呼吸抑制。

第二部分:气道保持。

采用放置鼻咽通气道,供氧的同时可以监测呼气末二氧化碳。

第三部分:通气策略。

采用自主呼吸➕机械辅助通气,这个理念来自于无创正压通气。

“通过血气分析我们可以看出,在进行自主呼吸➕机械辅助通气后,氧分压有所提升,二氧化碳分压有所下降。本方案也适用于头面部的一些短小手术,比如小儿拆线、清创缝合以及其它静脉麻醉。”

静脉麻醉相比较插管麻醉更容易实现术中唤醒。从某种意义来讲,唤醒麻醉可以对手术效果产生直接影响。比如神经外科术中唤醒,眼综合术中唤醒,颈阔肌成形术中唤醒等。也就是说麻醉可以干预患者的预后。

严波医生在他编写的《走进医美麻醉的世界》书中提到,麻醉有4个境界。

第一个境界,维持呼吸循环的稳定。

第二个境界,重要脏器功能的保护。

第三个境界,改善患者预后。

第四个境界,形成指南,具有普遍的指导意义。

他认为:“麻醉医生应该追求更高的境界!如何为这个行业做出一点点贡献或者改变,一直是我们呼吁和践行的事情。我相信每一个麻醉工作者都有自己的光和热,都能照亮前行的道路!”