郑州实施城乡居民医保新政

     ▶1月1日，备受关注的“两保合一”（原城镇居民医保和新农合医疗整合为统一的城乡居民医保）在河南省正式施行。

    ▶1月4日和5日，郑州市政府网站连续公布了三个文件，对涉及两保并轨后的一系列问题进行了明确完善和规定。记者对此进行了梳理。□东方今报·猛犸新闻记者 宋迎迎

    普通门诊封顶150元 大病住院最多报15万元

    郑州市政府公布的三个文件分别是：《郑州市城乡居民基本医疗保险办法 (试行)》《郑州市城乡居民基本医疗保险转诊转院急诊异地居住就医管理办法（试行）》和《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法（试行）》。

    根据《郑州市城乡居民基本医疗保险办法 (试行)》，具有郑州市行政区域内户籍,不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，都在城乡居民基本医保的参保范围内，具体包括：农村居民、城镇非从业居民，以及大中专学生。

    城乡居民医保的缴费时间为每年7月1日至12月20日。其中，普通门诊最高报销150元。住院医疗方面，“两保合一”后，年度最高报销为15万元。具体的起付线和报销比例如下：

    乡镇卫生院 （社区卫生服务机构），起付标准为300元，报销比例：300~1000元75%；1000元以上85%。

    一类定点医疗机构，起付标准600元，报销比例：600~3000元65%；3000元以上75%。

    二类定点医疗机构，起付标准1000元，报销比例：1000~5000元60%；5000元以上70%。

    三类定点医疗机构，起付标准1500元，报销比例：1500~8000元55%；8000元以上65%。

    其中，14周岁以下 (含14周岁)参保居民起付标准减半；其他参保居民年度内在二类以上 (含二类)定点医疗机构第二次及以后住院，起付标准减半。

    顺产定额报销700元 新生儿当年免费享受医保

    参保居民住院分娩,符合计划生育政策规定的享受生育医疗补助。补助标准为:顺产700元;剖宫产1600元。实际住院总费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。顺产报销标准比全省规定上浮100元。

    《办法》规定，新生儿出生当年可以免费享受城乡居民基本医保。母亲或父亲有一方参加城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份 (母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。如果父母都没有参加城乡居民医保，需要按规定到经办机构为新生儿办理参保手续，个人无须缴费，即可从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

    新生儿自出生之日起3个月内应及时办理城乡居民医保参保手续,并按时足额缴纳出生次年的城乡居民医保费。

    新政策更宽松 未按要求转诊也可报销

    根据规定，“两保合一”后，参保人员要满足下列条件之一才能合规转诊：经定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症；定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件；定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施；定点医疗机构诊断明确，参保人员要求转入低类别定点医疗机构继续治疗。

    异地居住就医方面，参保人员可以选择居住所在地的省、市、县级各一家定点医疗机构，作为异地居住就医定点医疗机构，并填写《郑州市城乡居民基本医疗保险异地居住就医登记表》，加盖居住所在地定点医疗机构和医保经办机构印章，报送参保地经办机构备案。

    根据文件，参保人员转诊转院、急诊、异地居住就医的审核备案和待遇支付由其参保所在地社会保险经办机构负责。

    不过，记者发现，“两保合一”后，郑州市有关转诊、异地就医、保外就医的政策较以往变得宽松。

    在此之前，参保居民未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地以外医疗机构就医的，住院医疗费用医保一律不予报销。而根据新出台的《办法》，这种情况如今也将可以随医保报销。不过，报销比例要下降20个百分点，所以还是尽量按规定转诊。

    5种疾病纳入重特大疾病医保

    根据郑州市城乡居民医保政策，部分需长期在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)被纳入门诊规定病种管理。门诊规定病种的门诊治疗不设起付标准，实行定点治疗、限额管理，其中医保统筹基金报销70%，个人负担30%。每个参保人员只能享受一个门诊规定病种待遇。

    1月5日发布的《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法（试行）》，对郑州市城乡居民医保的门诊规定病种进行了调整，该办法发布前，郑州市居民医保中，门诊规定病种报销范围共有31种。     根据该办法，郑州市城乡居民医保门诊规定病种新增造血干细胞移植一项，患者术后1年内，每月报销限额为3600元，1到3年为每月2500元，手术3年后，每月报销限额为1000元。此外，慢性肾功能不全（失代偿期）、血友病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病这5种门诊规定病种待遇的患者，改为享受城乡居民医保重特大疾病门诊病种待遇。由此，郑州市居民医保门诊规定病种报销范围由31种变为27种。

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