“药品零加成”两年之后 患者多数没感觉

县级公立医院综合改革是深化医改的重中之重，是解决群众“看病难、看病贵”的关键环节。2013年1月，漯河成为河南省首批入选的四个试点城市之一，正式全面启动县域公立医院改革，所有药品（中药饮片除外）按照购进价实行零差率销售。

时隔两年半，仅从数据上看，漯河市医改已初见成效，但多数患者却表示并没有感受到啥实惠。

医改多年为何难博患者“一笑”？近日，东方今报平漯新闻周刊记者对此进行了调查。□东方今报记者苏小萌田园

政府下大力气改变“以药养医”

2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（以下简称《意见》），在全国选择311个县（市）作为改革试点——在试点县级医院取消药品加成政策，将补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等予以补偿。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围。河南省选定漯河、平顶山、洛阳、焦作4市，率先全面推行县域公立医院改革。

从2013年1月1日起，漯河市县级公立医院综合改革试点正式启动，范围包括舞阳县、临颍县的县人民医院、县中医院、县妇幼保健院，这2个试点县（市）6家公立医院统一取消药品加成政策，所有药品（中药饮片除外）按照购进价实行零差率销售。

记者在漯河市县级公立医院医药价格调整方案中看到：舞阳县、临颍县人民医院医疗服务调整标准，住院诊疗费上调5元/床日，护理费中一级、二级、三级护理统一上调5元/床日，床位费每床日上调2元；手术费统一上调15%；治疗费统一上调10%。另外，县级公立医院医疗服务价格调整必须与药品（中药饮片除外）实行零差率销售政策同时执行，试点公立医院要将药品实行零差率后的销售价格向社会公示，并确保药品价格降低15%左右。发挥医疗保险补偿和控费作用，合理调整医疗服务价格，与医保支付政策改革同步实施。调整后的医疗服务项目按规定纳入医保支付政策范围，不增加患者实际医药费用负担。积极推进按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、总额预付等支付方式改革；建立对医疗费用增长的控制机制，加强对医疗机构诊疗行为的监管，引导医院进一步规范医疗服务行为，确保服务质量。

记者从临颍县卫生局了解到，实施药品零加成两年以来，截至目前，药品总收入8628.49万元，让利群众1294.27万元，舞阳县2013年、2014年药品分别让利群众930.3万、991.5万元。

多数患者“基本感觉不到实惠”

漯河实行县级公立医院药品零加成政策到现在已经有两年多的时间，从整体数据来看，确实给患者减轻了一部分医药负担。但是如果具体到每一名患者身上，县级公立医院改革的一系列措施是否真的让他们感受到了实惠？

对于患慢性病常年在门诊取完药就走的患者来说，答案显然是肯定的。“原来我在医院开的胃药奥美拉唑一瓶是14到15元，现在是11元多一点。胰岛素甘舒霖原来是54到55元，现在是46.2元。吗丁啉原来是17元左右，现在是13.8元……”5月16日，记者在舞阳县人民医院见到了正在门诊楼一楼大厅自助服务机前查询药品价格的林女士。林女士告诉记者，她和母亲分别患有胃病和糖尿病，都需要长期服药。她对于经常服用的几种药品价格变动非常敏感。“2013年刚开始降价的时候，能明显感觉到我们县的三家公立医院药品价格确实都比原来便宜了不少。有些药甚至比药店卖得还便宜。”

但对于住院患者而言，多数患者表示“感觉不到实惠”。“每次来医院住院的时候患的病不一样，用的药自然也不一样。没有参照物，也感觉不到药品零差价带来的实惠。但是床位费、护理费等费用明显感觉比原来高了。最早的病房里也是四张床，不过床没现在高级，病房环境没现在好。那时候床位费是6元一天，现在已经涨到30元了。”患者家属周先生说，“原来输完液护士都直接把针头拔了，也不要扎针费。现在都用的是留置针头，一个就要几十块，还另外收扎针费。医院真的是变着法地收钱。”

“我在电视上看到县医院在实行医改，药品都降价了。但是来医院实际一看，好多药还是贵得离谱。我记得小的时候五毛钱一板的速效伤风胶囊就能把感冒治好，现在来医院却给我开10元一盒的感冒灵冲剂。就算感冒灵降15%，调为8.5元一盒，还是不便宜。”患者李先生同样没有真正感受到实惠，“比起药品零差价制度，新农合报销更能让我感受到实惠。”

药品市场混乱医院没有自主权

政府花大力气出台一系列政策想化解百姓看病难、看病贵的难题，但是两年过去了，百姓依然很难感觉到看病便宜，为啥？

“医院属于药品的使用者，至于药品的定价其实医院是掌握不了的，医院一直处于被动的位置。”采访中，临颍县卫生局副局长杨波在谈到县级公立医院改革政府取消药品加成时，显得有些无奈。而这种观点，在舞阳县人民医院副院长冯俊彩那里，同样得到了印证：“我们其实跟百姓的诉求是一样的，同样希望在规范管理的情况下，把药品的价格降下来。”

杨波说，国家发改委定的药品价格是市场调节后的价格，定价明显虚高，“上一轮医疗体制改革时，国家把医院全部推向市场，现在取消了15%药品加成之后，群众感受到的药价还是虚高。同一种药，国字药商太多了。同一类的药，全国好多药厂都在生产，成分一样，但规格（有一毫克装、两毫克装）不一样，有粉针状，有液体状，剂型不一样，甚至是同一种药，换一个包装，价格就不同了。”

杨波举了个简单的例子：以前一种药在知名大厂可能定价2元，现在在沿海他们再设立一个同样的药厂，如果把剂型一换，定价就可能是20元甚至30元，而2元到20元之间的差价都在流通环节当中，也就是给了医药代表，这些医药代表再去医院推销。“对于医院来讲，药品价格的高低我们是左右不了的，我们只是一个使用者，药价虚高，对医院或者医疗系统来讲，我们无能为力。我们虽然不加价，但如果以前的价格是2元，现在变成20元，我们也只能按20元卖。”

除此之外，冯俊彩在谈到药品价格时，还谈到了对国家自2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价、建立以市场为主导的药品价格形成机制的担忧，“把药品推向市场，作为医院来说也不一定好把控，如果出现不正常的竞争，药商都推高价格，医院还是没办法，还是被动。”

变“以药养医”为以机、检、耗材养医

除了药品市场混乱，医院处于被动位置之外，在漯河市医改办主任刘福玉看来，县级医院还存在卫生医疗资源配置不合理的情况，也是导致百姓没有体会到看病便宜的原因之一。“县级医院不能再盲目扩张了。现在县级医院都是盖大楼，不断地买设备。现在应该让乡镇卫生院先发展，因为基层百姓去乡镇卫生院还是比去城里更加方便，就医成本低。其实现在一般的感冒发烧、头疼、心脏病、高血压乡镇卫生院都能看，但是有些医疗资源分布不均，好的人才都到县里、市里，乡里留不住人才，没有人才百姓就不信任，就不去看病。”

采访中，刘福玉说，目前医院实行分级诊疗，就近就医，尽量保证90%的患者不出县城就医，但国家制定的配套政策很难落实，这就直接导致了以前是以药养医，现在变成以机养医，也就是设备检查、CT、核磁共振、彩超、心电图；以检养医，医生开出各种化验、检验；以耗材养医，这包括植入体内的钢板、纱布，“以前输水针扎上就好了，现在扎留置针头，一个留置针头二三十元，耗材医院可以加5%，可以挣钱。而且这些问题在全国的医院不同程度都存在。”

刘福玉曾了解到中国人民大学教授说过的一个观点：“这位教授说，首先医改不是解决看病难、看病贵，解决的是公平问题，城乡医疗不公平。其次是医疗资源存在浪费，美国、英国一个城市2台CT，咱们漯河8个医院8台CT，都买就得还贷还息，钱从哪儿来，这就容易滋生乱检查的问题。”

为此刘福玉算过一笔账：以舞阳县为例，其实一台CT就可以，但是现在三家医院有3台CT，门诊量按规定，一天至少得检查30位患者，才能保证机器的利息、消耗、成本，做30个人以上医院才有结余，“人民医院可能有这么多病人，但是其他医院哪儿有这么多人？但那几家院长说了，虽然没那么多病号，设备也得买，因为有这个设备，增强了医院的实力，没这个设备，就更没人来看病。”

医生需要体现自身劳动价值

药价需要降低，但在采访过程中，记者发现，医改政策让医疗的一线工作者医生也有委屈。

“为啥药价降15%，服务费要上涨？主要是以前的服务价格定得低了。住院一天床位费收10元，好一点的收15元。护士扎一针收3.5元，这当中还包含着护士的技术含量，这个价钱是很低的。作为一个医生，对住院患者每天要进行一次诊疗，这一次诊断也就才几块钱。”杨波认为，这根本就体现不出医生的劳动价值。

今年50多岁的副主任医师刘虓岭在舞阳县人民医院已经工作近20年，从事医学教育与临床工作多年，擅长中西医结合治疗糖尿病、高血压、高脂血症、胃肠道疾病、甲状腺疾病。他的工作状态是每天早晨7：30到办公室开始接诊，晚上下班时间总要延迟半个小时到一个小时，最忙的时候，一年只休息过三天。“取消药品加成这种政策是好，但对医院来说还是有些压力，应该是药品降价的同时诊疗费相应提高，但是老百姓不理解。现在我看病挂号费只有3.5元，其实这个价格根本就不能体现我的劳动价值。”

刘虓岭说，以糖尿病为例，有些患者从十几年前就开始跟着他治疗，他已经和患者之间建立了相当深厚的感情，“现在让我离开这个行业，我舍不得。我们的付出和回报远远不成正比，我们很累，也希望大家能理解我们，医改的矛盾一直是政府缺位，绝不能把这些矛头单纯地指向医院，指向我们这些一线的医护人员。”

政府应加大资金投入体现医院公益性

药品需要取消加成，而医生的诊疗费客观上也需要提高。在采访中，大家普遍提到的一个观点就是，政府必须加大资金投入，体现政府办医，才能真正体现医院的公益性。

“要让医生回归单纯的看病，而不是让医院考虑经营。对县级医院来说，几乎都在负债发展。”杨波说，公立医院改革，作为卫生行政主管部门，首先想的是医院发展可持续，“如果政府投入不足的话，想体现公益性其实是很难的，医院负担太重了。”

而目前的现状是，医院要发展，除了贷款，就是融资。“在舞阳县人民医院，除了平时的业务收入之外，我们买设备的钱都是融资租赁，然后再慢慢还钱。”冯俊彩说，医院现在也想寻求政府的帮助，化解县级医院债务问题，

按照政策，取消药品加成后，医院因药品零差率销售减少的合理收入，80%通过调整医疗服务价格补偿，20%由各级财政予以补偿；财政负担部分由省、省辖市、县（市）财政按4∶2∶4的比例承担，省直管县（市）由省财政和县（市）财政按6∶4的比例承担。

刘福玉说：“漯河市财政每年给舞阳县、临颍县试点的6家医院共100万元，但目前需要县级政府承担的费用，县里拿不出来。”

除此之外，杨波和刘福玉都提到一个共同的问题：药品零差率销售以后，医院上调部分的金额按照政策应该纳入医保报销，但落实起来困难，因为医保报销牵涉到卫生部门和人社部门。

“居民医保、城镇职工医保、新农合由于分别是两个部门管理，政策执行得不太一样。”刘福玉举了个简单的例子：比如护理费以前是5元，现在是10元，按照报销比例报销10元的80%，“结果我们新农合这样做了，医保没这么做，从2013年到现在，省市领导多次协调督导，结果这个问题还是没有得到解决。我们也跟市医改办沟通，通过市医改办跟市人社部门协调，但得到的回复是必须通过省级人社部门才能更改后台操作程序，市县级单位没有更改权限。”